翼状胬肉切除联合结膜移植术，手术重难点，一

手术要点

1、术前常规消毒铺巾。

2、结膜表面麻醉和胬肉下浸润麻醉，特别不易配合的患者可采用球周麻醉，甚至偶尔采用全身麻醉。

3、开睑器开睑，嘱患者向要手术区域的相反方向注视，对于不配合的患者可采用上方或下方角膜缘外1mm处浅层巩膜或上或下直肌牵引缝线并固定。

4、手术显微镜下，用显微有齿镊抓住并轻提翼状胬肉头颈部，从头部到角膜缘用刀片从角膜浅层剥除，剥除深度一般不突破前弹力层；也可以自角膜缘开始向角膜方向反向剥除或撕除胬肉组织。

5、将翼状胬肉两侧球结膜剪开，钝性分离角巩膜缘及巩膜上胬肉组织。

6、从胬肉分离球结膜至半月皱襞，游离所有胬肉组织并剪除。

7、清除巩膜表面残留的结膜下组织，对于巩膜表面的粗大血管或出血处进行烧灼适当止血，切忌对巩膜进行严重烧灼。

8、翼状胬肉切除联合结膜或羊膜移植的病例，比单纯切除术时切除结膜区域的翼状胬肉可适当扩大切除范围，因为单纯切除如果范围过大，术后巩膜暴露过多，可能会出现一些并发症。

9、应用上方或下方球结膜，采用在结膜下浸润麻醉，使结膜隆起并尽量使结膜与结膜下筋膜组织分开，以便分离，且尽量不带结膜下筋膜组织，取得的结膜最好带有部分角膜缘上皮（即传统所称的结膜带角膜缘干细胞）。

10、取覆盖裸露巩膜大小的球结膜，可采用结膜转瓣或游离结膜片。

11、转瓣结膜瓣要留有结膜蒂，血供较好，可采用10-0尼龙线或8-0吸收线将结膜植片与远端残留球结膜缝合，并适当与巩膜浅层固定。

12、近年来更多地采用游离结膜带角膜缘上皮片移植。取游离结膜片时要将结膜尽量分至结膜角膜结合处，将结膜植片的角膜缘对准创面角膜缘，植片4个角缝合时应带浅层巩膜。植片来源的结膜缺损区，如果结膜下筋膜组织完好，可以空置不缝合，否则要将后面的结膜缝至角膜缘。

13、结膜囊涂抗生素眼膏，包盖术眼。

手术难点及对策

1、翼状胬肉切除彻底而又避免损伤正常组织

组织病理学证实翼状

胬肉一般只侵及角膜上皮基底膜，所以手术一般不要损伤角膜基质；结膜如半月皱襞未发生变性等病变，一般不应切除；结膜下组织一般切至血管缺乏或稀少处。手术中切忌损伤巩膜，尽量减少正常角膜缘损伤。术中适当止血，尽量不损伤巩膜。有时在翼状胬肉头端可见卫星灶，一定要一并去除。

2、翼状胬肉复发及防治

（1）适应证选择关系到复发：术前炎症处于活动期时尽量控制后再手术，干眼症患者围手术期应用人工泪液，患者全身的免疫状态处于如风湿性关节炎等结缔组织疾病活动期时尽量不手术等。对于年轻、双眼、多头等容易复发的患者,手术方法要优选，术后用药及复查要积极。

（2）切除不彻底是复发的关键，其他包括炎症持续、环境刺激、自身因素。处理:手术开始前划界，或注射麻醉药时用注射孔定出上下界，手术彻底切除病灶，术前抗感染、减少充血，术中应用抗代谢药物如氟尿嘧啶、丝裂霉素（0.03% ~ 0.05%），术后促进上皮快速愈合、彻底抗炎及应用抗增殖药物如激素、非甾体抗炎药、0.02%丝裂霉素及结膜下注射氟尿嘧啶、抗血管内皮生长因子药物，严重者重新手术。

但是应用丝裂霉素要十分谨慎，复发胬肉丝裂霉素棉片一般放置3~5分钟，其浓度与时间的选择需要根据翼状胬肉的大小、患者的情况综合考虑，丝裂霉素棉片去除后用100ml以上的平衡盐溶液冲洗丝裂霉素接触区域，减少丝裂霉素在眼表面的残留。干扰素，免疫抑制剂环孢素、他克莫司等应用于翼状胬肉手术后抗复发，其效果有待于进一步观察。

3、角膜炎及防治术后的角膜炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。

（1）非感染性角膜炎：可能源于术中巩膜烧灼止血过重或巩膜暴露过多导致的角膜缺血，或患者自身有糖尿病或较重干眼症。此类患者要用生长因子促进角膜快速修复，应用绷带角膜接触镜或包盖、自体血清等;如实在难以修复，可采用新鲜羊膜覆盖进行治疗。

（2）感染性角膜炎：可能因为围手术期抗菌措施不到位、术后即用激素及患者自身抵抗力不足等因素。因此建议术后角膜上皮修复后再开始应用激素。发生感染时要应用广谱抗生素。

4、复发性翼状胬肉的手术很多原因使复发性翼状胬肉的手术变得困难。

首先，我们无法知道首次手术的情况，翼状胬肉下的组织可能和巩膜或角膜形成瘢痕及粘连，分离较为困难，可能会加重角膜及巩膜的损伤，同时分离时容易出血，使手术很难找到一个光滑的界面。此时要小心分离，尽量避免对角膜、巩膜造成新的损伤，同时切尽病变组织。如果角膜损伤较深，需要用带角膜缘的板层角膜进行修复。

其次，手术中也要注意翼状胬肉下的组织可能和眼外肌粘连，当不易区分时，先用斜视钩钩住肌肉，再小心分离二者。

第三，如伴有睑球粘连情况，分离时往往巩膜创面较大，如果进行游离结膜瓣修复仍然不够，可采用羊膜进行修补。严重病例可行带角膜缘的板层角膜移植，联合结膜移植、羊膜移植。